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Odontologia do sono e os aparelhos de avanço mandibular

A diminuição do tempo de sono já é considerada uma condição endêmica na sociedade moderna.
Publicado em: 30/05/2012

A diminuição do tempo de sono já é considerada uma condição endêmica na sociedade moderna.




O nosso ritmo de vida está cada vez mais acelerado, ligado ao trabalho e a internet, o que acarreta enormes dificuldades para a manutenção da saúde e recuperação da nossa capacidade física e mental. Estresse, descuido com a alimentação e o sedentarismo são fatores que prejudicam de forma incisiva na qualidade do sono e de vida. O resultado é o aumento alarmante de doenças crônico-degenerativas, como obesidade, cardiopatias, diabetes tipo 2, depressão, impotência sexual, além de risco aumentado para acidentes de trânsito e de trabalho.

Poucas horas dormidas e a qualidade de sono ruim são responsáveis por graus variados de dificuldade de concentração, de aprendizado e lapsos de memória que ocorrem devido à má oxigenação do cérebro durante a noite. Em média, a perda de uma hora e meia de sono por noite pode reduzir a capacidade intelectual e o rendimento profissional em até 30%. O adulto com distúrbios do sono, fatalmente, é mais lento, menos produtivo, mal humorado e apresenta sensação persistente de cansaço e indisposição.

 

Anatomia e fisiologia relacionada ao sono

O sono desempenha um papel insubstituível na recuperação e preparo do corpo e da mente para garantir o estado de alerta e a produtividade no dia seguinte. Durante o sono experimentamos a redução do controle ventilatório e a diminuição da modulação dos músculos dilatadores da faringe. Soma-se o decúbito dorsal, a ação da gravidade e outros fatores, como retrognatia, hipoplasia de maxila, obesidade e bebidas alcoólicas, todos em conjunto favorecem a pitose do músculo genioglosso em direção à parede posterior da faringe, que limita a passagem do ar e aumenta a resistência das vias aéreas superiores (SRVAS), levando a microdespertares, fragmentação do sono e sonolência excessiva durante o dia (SED).

Em indivíduos com predisposição para a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), a pressão intraluminal negativa produzida pela contração diafragmática, devido ao esforço inspiratório, agrava o estreitamento do conduto faríngeo e interrompe totalmente a respiração. Em decorrência do quadro apneico se desenvolve hipoxemia e hipercapnia. Essas condições estimulam o sistema nervoso central, que acorda o indivíduo e aciona os músculos abdutores da faringe desobstruindo-a e permitindo o retorno da ventilação. Quando a pessoa volta a dormir, os músculos relaxam e todo o processo se reinicia, repetindo-se por várias vezes ao longo da noite.

Hoje sabemos que as principais estruturas ósseas do complexo craniofacial que influenciam na patência das vias aéreas superiores são: a mandíbula e o osso hióide. Quando a mandíbula é anteriorizada ocorre o aumento da atividade dos músculos genioglosso e pterigóideos laterais, os quais transmitem tensões à musculatura supra e infra-hióidea, que, por consequência, irá proporcionar um posicionamento ântero-superior do osso hióide em relação à coluna cervical, resultando no aumento da luz do conduto faríngeo. Essa nova situação anatômica evita a vibração dos tecidos moles, por afastá-los da parede posterior da orofaringe.

 

Odontologia do sono

A Odontologia do Sono é a área que permite ao profissional atuar no tratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono como a roncopatia primária, síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS), síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), e ainda no Bruxismo do Sono, que de acordo com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) é considerado parassonia.

O principal fundamento que deu origem a Odontologia do Sono e norteou as pesquisas no mundo, especialmente, a partir da década de 1970, é a mudança no posicionamento da mandíbula.

Esse recurso é um dos mais utilizados pela Odontologia tradicional desde o início do século XX, quando Kingsley, Robin e Andresen iniciaram seus estudos. O Monobloco desenvolvido por Pierre Robin, em 1934, é reconhecido como o precursor dos aparelhos de avanço mandibular (AAM).

 

Aparelhos de avanço mandibular (AAM)

O principal objetivo dos AAM é ampliar a passagem de ar nas vias aéreas superiores para permitir a ventilação adequada durante o sono.

Os pré-requisitos necessários para iniciar o tratamento com o AAM envolvem a avaliação médica e polissonográfica para estabelecer a condição basal do paciente, como a gravidade da SAHOS, dessaturações de oxiemoglobina, índice de microdespertares e comorbidades associadas. Após a indicação médica, o paciente é encaminhado para o dentista com conhecimento em Distúrbios do Sono para iniciar e acompanhar o tratamento.

As indicações dos AAM são: ronco primário, SRVAS, SAHOS leve e moderada, casos de apneia grave quando o paciente não se adapta ao CPAP ou como coadjuvante em procedimentos cirúrgicos. As contraindicações ficam por conta de distúrbios temporomadibulares (DTM), doença periodontal ativa, edentulismo total, quantidade inferior a cinco elementos por arco ou quadros predominantes de apneia central.

Os AAM mais utilizados atualmente são os que atuam em concordância com a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático, ou seja, permitem que a mandíbula realize todos os movimentos fisiológicos e suas combinações, quando em posição, durante o sono, por exemplo, engolir, movimentos de lateralidades ou abrir e fechar a boca. Essas características se tornam importantes para pacientes que sofrem com os distúrbios respiratórios associados ao Bruxismo do Sono.

Os AAM compostos de placas separadas, pouco volumosos e que permitem liberdade mandibular são os mais aceitos e procurados.

Quando o avanço mandibular é realizado sem restringir os movimentos mandibulares, os efeitos colaterais podem ser facilmente controlados pelo profissional, e a sensação de conforto do paciente tende a aumentar, favorecendo a adesão ao tratamento, principalmente, em longo prazo.

Por outro lado, devido ao princípio de ação dos AAM, os pacientes podem ficar expostos à sensibilidade nos dentes e gengiva, dor nas arcadas, alterações oclusais, disfunções temporomandibulares entre outros. A posição mandibular final mais adequada é aquela que é eficaz contra o ronco e a SAHOS e ao mesmo tempo capaz de evitar danos à integridade do paciente. É importante ressaltar que:

  • Quanto maior for o avanço mandibular maiores serão as chances de ocorrer efeitos colaterais indesejados em longo prazo.

  • O paciente deve estar ciente de que não há cura definitiva para os distúrbios respiratórios do sono e que o tratamento com AAM é por tempo indefinido.

  • Exames polissonográficos de controle poderão ser solicitados sempre que houver necessidade.


 

Referências

1. Ribeiro TC, Ito FA. Distúrbios do Sono - De olhos bem abertos. Revista Psique. 2010; 51:22-27.

2. Calçada A, Ito FA. Dormir para quê? Revista Psique. 2011; 68: 56-62.

3. Ito FA, Ito RT, Moraes NM, Sakima T, Bezerra MLS, Meirelles RC. Condutas terapêuticas para tratamento da síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS) e da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO®). Dental Press Ortodon OrtopFacial. 2005; 10:143-156.

4. American Academy of Sleep Medicine (AASM). The international classification of sleep disorders, 2nd Edition: Diagnostic and Coding Manual. 2005; Westchester, Il.

5. Ito FA, Ito RT, Moraes NM, Sakima T, Bezerra MLS. Mecanismo de ação dinâmico do Aparelho Anti-Ronco®(AAR): relato de um caso clínico. R Clin Ortodon Dental Press. 2004; 3:41-50.

6. Kushida CA, Rittner MR, Morgenthaler T et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep. 2005; 28:499-521.

7. Ferguson KA, Cartwrigth R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006; 29:244-62.

8. Ito FA, Ito RT, Bezerra MLS, Kamiji MM. Efeito do aparelho bucal de avanço mandibular (Aparelho Ito - Sistema Dinâmico de Ação) na síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono: resultado de 36 pacientes. In: XXIV Congresso Brasileiro de Neurologia. 2010.

 


Fausto Ito
Dentista Especialista em Anatomia Aplicada da Cabeça pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP. Membro da Associação Brasileira do Sono. Diretor da ITO Clínica - Ronco & Apneia do Sono (RJ e SP).
www.itoclinica.com.br